Yaşam beklentilerimizde son 150 yıl içerisinde ulaşılan muazzam artış, doğurganlığın kontrol edilebilmesi ve kadınların çalışma dünyasının her alanında rekabete katılmaları hayatlarımızı planlamamızda ciddi değişiklklere yol açmıştır. 19. Yüzyıl ortalama insan ömrü olan 40 yaş o bugün birçok kadın için yeni bir yaşamı bekleme heyecanına dönüşmüştür.

Aile planlamasının 40 lı yaşlara kadar ertelenmesinin birbirini sosyal, ekonomik ve biyolojik olarak etkileyen karmaşık sebepleri ve sonuçları vardır. Kadın özgürleşmesi, yeni kariyer olanakları, rekabetin sertleşmesi kadınların çocuk sahibi olma planlarını ertelemelerine neden olmaktadır. Ayrıca insanın genel iyilik halinin gelişmesi, sosyal refahın yayılması, sağlık hizmetlerinin daha ulaşılabilir olması kadınları ileri yaş gebelikleri için cesaretlendirmektedir.

İleri yaş gebelikleri tıp dünyası için görece olarak yeni bir konudur. Zira giriş kısmında da belirtildiği üzere geçtiğimiz yüzyılın ortalarına kadar ortalama insan ömrü 40 yaş civarında idi. Ancak kısa zamanda elde edilen veriler ileri anne yaşındaki gebeliklerin bazı özel riskler içerdiğini göstermektedir. Hemen bu noktada şunu ilave etmekte yarar var, çok erken yaş, adölesan gebeliklerin de kendine has risk faktörleri vardır ve yüksek riskli gebelikler sadece 40 yaş üzerine annelere has bir kavram değildir.

İnsan organizması doğduğu andan itibaren binerce yaşamsal fonksiyonu hassas bir düzen içerisinde eş zamanlı olarak sürdüren karmaşık bir sistemdir.  Her karmaşık ve yüksek performanslı sistem gibi, insan organizmasında da yaşlanma ile beraber yıpratıcı “dejeneratif” değişiklikler görülür. Damar duvarlarında sertleşmeye bağlı atrosklerozis, börekte tuz mekanizmasının bozulması ile ilişkili yüksek tansiyon, kilo alımı ve beslenme ilişkili diyabet (şeker hastalığı), obezite, malin hastalıklar genellikle bu dönemde ilk gizli bulgularını göstermeye başlar. Gebeliğin anne vücudunda yarattığı ilave yükler bu yaş grubundaki annelerde gizli durumda bulunan yüksek tansiyon, diyabet, böbrek ve kalp yetmezliği gibi durumları şiddetlenerek görünür hale gelmelerine zemin hazırlar.

Preeklampsi (gbelik zehirlenmesi)  ilk kez gebeliğin 5 ayından sonra yüksek tansiyon ve böbrekten artmış protein atılımı ile karakterize bir tablodur. Preeklampsi sağlık hizmetleri ve anne bakımının yetersiz olduğu ülkelerde anne ölümünün en önemli nedenlerinden biridir. Preeklampsi genellikle 30 yaş üzeri ilk gebeliklerin hastalığıdır. Bu yaş grubunda doğal ya da tedavi ile gebelik planlayan tüm kadınların planlanan gebelikten önce preeklampsi gelişimini azaltacak önemler konusunda bilgilendirilmeleri gerekir. Bu amaçla gebelik öncesi vücut ağırlığının düşürülüp idele yakın ağırlığa ulaşılması, sigaranın bırakılması, mevcut kan şekeri problemlerinin kontrol altına alınması ve spor yapma rutininin oluşturulması önem kazanmaktadır. İdelae yakın bir kardiyovasküler fitness preeklampsinin önlenmesinde atılacak ilk ve en önemli adımdır. Gebe kaldıktan sonra da takiplerin preeklampsinin erken bulgu ve semptomlarını tanıyacak merkezlerde yapılması, riskli olgularda aspirin tedavisinin başlanması, tansiyon, idrar protein düzeyi ve bebeğin iyilik hainin ve gelişiminin titiz şekilde izlenmesi son derece önemlidir.

Kadın üreme fonksiyonları 35 yaştan sonra belirgin şekilde azalmakta ve bu dönemdeki kadınlarda yardımcı üreme tekniklerine (YÜT; tüp bebek, aşılama, yumurtlama tedavileri) daha sık ihtiyaç duyulmaktadır. YÜT çocuk sahibi olamayan çiftler için çok büyük fırsatlar yaratmasına karşın, çoğul gebelik sıklığının arttırmaktadır. Çoğul gebelikler yukarıda bahsettiğimiz preeklampsi, yüksek tansiyon, gebelik diyabeti gibi durumlar için tek başına bir risk faktörü olmasının dışında, erken doğum, doğum öncesi kanama, doğum sonu kanama, geblik kaybı ve çoğul gebeliklere has başka anormallikler için artmış bir risk durumunu temsil eder. Bu nedenle bu olgularda YÜT ile elde edilen bebek sayısının annenin tıbbi durumunun taşımaya elverdiği sayıya düşürülmesi işlemleri uygulanmalıdır  (çoğul gebelik azaltılması). Bu işleme fetal redüksiyon adı verilir ve perinatoloji hekimleri tarafında uygulanmaktadır.Bu işlem sayesinde hem anne sağlığını tehdit eden hem de eve sağlıklı bebek götürme şansını azaltan üçüz ve üzeri çoğul gebeliklerdeki cenin sayısı 2 ve bazen de bire düşürülebilmektedir.

Kadın yumurtalıklarında sayısı doğum anında belirlenmiş olan sabit sayıda üreme hücresi vardır ve ergenlikten itibaren bu yumurtaların bir ya da ikisi yumurtlama döneminde olgunlaşır ve atılır. Kalan yumurtalar ise her adet döneminde belirli sayıda olacak şekilde yok olurlar. Bir yumurtanın binlerce benzer hücre arasından seçilerek olgunlaşması onun genetik ve yapısal özelliklerinin sağlamlığı ile ilişkilidir. İşte bu nedenle kadın yaşı ilerledikçe en güçlü yumurtlar olgunlaşarak atılmış olur ve geriye nispeten daha az zinde yumurtalar kalır.

Yumurtalık yaşlanması 40 yaş üstü kadınlarda 3 önemli sorunun altında yatar; kısırlık, tekrarlayan gebelik kayıpları ve fetal/yapısal olarak anormal bebeklerin dünyaya gelmesi.

Birinci sorun genel olarak YUT yöntemleri ile çözüür ve uygun yöntemin seçilmesi için bir tüp bebek uzmanından yardım almak gerekir. Tekrarlayan gebelik kayıpları için anne ve babanın ve mevcut ise daha önce kaybedilen ceninlerin genetik yapılarının bir kadın doğum ve genetik uzmanı tarafından incelenmesi gerekmektedir. Tekrarlayan düşüklere yol açabilecek diğer faktörlerin dışlanabilmesi için vajnal ultrason, boyalı rahim filmi, hormon tahlilleri ve gerekirse daha ileri tetkikler yaptırmak gerekir. Devam eden gebeliklerde görülebilecek fetal genetik/yapısal anomalilerin değerlendirilmesi için mutlaka perinatolojik değerlendirme yapmak gerekmektedir. Bu amaçla gebeliğin 11-14 haftaları arasında bebeğin yapısının ultrason ile detaylı şekilde değerlendirilesi ve ikili test denilen tarama testinin yapılması gerekmektedir. Son yıllarda yaygın olarak kullanıma giren non- invaziv fetal testler (NIFT), anneden alınan kanda gelişmekte olan bebeğin hücrelerinin genetic yapısının incelenmesine olanak sağlamaktadır. Bu yöntemle Down sendromu başta olmak üzere kromozom anomalilerinin tanısı %99 güvenlikle yapılabilmektedir. Ultrasonda ciddi anormllikler saptanan, ikli test ya da NIFT sonuçları yüksek riskli olan olgularda tanı mutlaka koryon villus biopsis ya da amniosentez ile kesinleştirilmelidir. 11- 14 hafta arasında yukarıda ifade edilen tarama testlerinin normal olması durumunda 19-22 haftalar arasında detaylı ultrason (2. Düzey ultrason) ile bebeğe ait anatomik yapılar detaylı olarak değerlendirilmelidir. Saptanan anomaliler perinatoloji uzmanı tarafından ilgili bölümlerle konsulte edilmeli ve doğum öncesi/sonrası ileri tetkik tedavi planlaması yapılmalıdır.

Kırk yaş üzeri anneler normal doğum yapabilirler ve anne yaşı ile doğumun şekli arasında bir ilişki yoktur. Ancak  bu yaş grubunda yüksek tansiyon, gebelik zehirlenmesi, bebeğin dolaşımının bozulması ve eşin erken ayrılması gibi sorunların görülme olasılığı 40. Gebelik haftasından sonra hafif arttığı için doğumun 40. Haftadan sonraya bırakılmaması önerilmektedir. Doğumun sezaryen ile yapılması gereken durumlarda anne için en önemli risk lohusalıkta görülebilecek bacak damarlarında tıkanma ve burada kaynaklanan pıhtıların akciğerde yaşamı tehdit edebilecek dolaşım bozuklukları oluşturabilmesidir. Bu nedenle 40 yaş üzeri sezaryen doğum yapan tüm annelerin erkenden ayağa kaldırılıp hareketlendirilmeleri, bol su içmeleri, varies çorabı giymeleri ve en az bir hafta boyunca kan sulandırıcı iğne kullanmaları gerekmektedir. Doğum sonrası oluşabilecek nefes darlığı, sık nefes alma, yan ağrısı gibi şikayetler hızla ve ciddiyetle değerlendirilerek bir göğüs hastalıkları uzmanından yardım istenmelidir.

Gebelik kısmen kemik erimesi ile karakterize bir durumdur ve bu etki anne yaşı arttıkça artma eğilimi gösterir. Kemik kitlesini korumak için en öneli üç factor; düzenli egzersiz, kalsiyumdan zengin diyet ve d vitamin/kalsiyum takviyesidir. Hamile kadınlarda düzenli aerobic egzersizin anne ve bebek için faydaarını gösteren çok sayıda çalışma vardır. Genel olarak hamile kadınlar, hekimleri tarafından sakınca görülmez ise,  (220-yaş)x0,8 formula ile belirlenen nabız sayısını aşmayacak şekilde aerobic egzersiz yapabilirler. Egzersiz önerisi tüm yaş grupları için geçerlidir ve sporun gebelikteki olumlu etkileri 40 yaş üzerindeki annelerde daha da beligindir. Egzersiz esnasında ağrı, kanama, nefes darlığı, vajinal kanama, kas ve eklem ağrısı hissedilmesi durumunda egzersiz bırakılmalı ve sonraki egzrsizden önce kontrole gidilmelidir. Egzersize ek olarak, tüm gebelerin gebelik süresince ve doğumdan sonra 6 ay D vitamin almaları gerekmektedir. Kemik erimesi (osteoporoz) açısından risk altında olan kadınlarda kalsiyum takviyesi de yapılmalı, doğum sonrası kemik yoğunlukları fizik tedavi uzmanınca takip edilmelidir.

İleri yaş annelerde emzirme performansı diğer yaş gruplarından farklı değildir. Bu yaş grubu annelerde eğitim düzeyi, yaşam tecrübesi, sosyal destek daha yüksek olma eğiliminde olduğu için emzirme konusunda avantajlı olabilirler. Her yaş grubunda olduğu gibi anne sütü ile beslenmenin yararları ve gerekli yöntemler konusunda anne bilgilendirilmeli ancak baskıcı ve suçlayıcı olmayacak tarzda gerekli motivasyon sağlanmalıdır. Ayrıca ilk gebelik yaşının ertelenmiş olması meme kanseri için bir risk faktörü olduğundan,  meme kanseri tarama film ve ultrasonlarının düzenli olarak yaptırılması gerekmektedir.

 

Sonuç olarak kırk yaş üstü gebelikler beraberinde belirli riskler taşırlar ve bu nedenle deneyimli kadın doğum uzmanları ya da perinatoloji uzmanları tarafından takip edilmelidirler. Ancak taşıdığı tüm risklere rağmen bu anne yaşı grubundaki gebeliklerin sağlıklı sonuçlanma olasılıkları oldukça yüksektir. Söz gelimi 40 yaşında Down sendromlu çocuk doğurma olasılı 1/84 dür ve bu oran 20 yaşındaki bir annenin riskinden 25 kat fazladır. Rakamlara bu açıdan bakınca risk korkutucudur. Ancak bardağın dolu tarafından bakılırsa, 40 yaş üstü 84 gebeliğin 83 ünün sağlıklı olacağını fark edilebilir ve bu çoğumuz için makul sınırlarda göze alınabilir bir risktir. Benzer yaklaşım hipertansif hastalıklar içinde geçerlidir. Bu yaş grubunda gebelik zehirlenmesi riski 5 kat fazladır ancak, bu veri aynı zamanda 40 yaş üzeri anne gebeliklerinin %70 hipertansiyon sorunu yaşamayacağı anlamını taşır.

Modern tıptaki gelişmeler,  genel insan sağlığı, üreme sağlığı, yaşam algılayışı ve planlayışımıza yepyeni imkanlar sunmaktadır. YUT sürekli artan başarısı anne olmakta gecikme korkusunu hayatımızdan sürekli uzaklaştırırken, perinatolojideki gelişmeler her yıl daha fazla annenin sağlı gebelik süreçleri sonucunda sağlıklı çocuklarına kavuşmasına yardım etmektedir. Yazının başında belirttiğim gibi 40 yaş, yarım asır önce ölümün arefesi iken, bugün ikinci bir yaşamın arefesi olmaya başlamıştır. Uygun tıbbi destek ve gözlem altında hayatı ıskalamadan, hedeflerimizden vazgeçmeden yeni hayatlara nefes vermek artık mümkün. 

 

Prof. Dr. M. Serdar Kütük

Kadın Hastalıkları ve Doğum